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Sie sind älter als 60 Jahre alt oder gehören zur Risikogruppe?

Dann erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse 2 Bezugsscheine für je 6 Corona-Schutzmasken.

Ich reserviere hiermit verbindlich in der Brunnen-Apotheke

6 St. Coronavirus-Schutzmasken,
abholbar im Zeitraum vom 02. Januar bis 28. Februar 2021
Gewünschter Abholtermin
reserviert

6 St. Coronavirus-Schutzmasken,
abholbar im Zeitraum vom 16. Februar bis 15. April 2021
Gewünschter Abholtermin
reserviert

Ich gehöre zum anspruchsberechtigten Personenkreis

Wer ist anspruchsberechtigt?

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland haben, haben Anspruch auf Schutzmasken, wenn
1. Sie das 60. Lebensjahr vollendet haben oder
2. bei ihnen eine der folgenden Erkrankungen oder Risikofaktoren vorliegen:
Den Anspruch nach Absatz 1 haben auch Personen, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, wenn sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland haben.

(Diesem Personenkreis werden von der jeweiligen Krankenkasse 2 Bescheinigungen zum Nachweis der Anspruchsberechtigung für je 6 Masken ausgestellt. Nur mit diesem Nachweis ist die Abholung der Masken möglich!)

Mir ist bewusst, dass folgende Voraussetzungen für die Abholung gelten:

Die jeweilige Bescheinigung zum Nachweis der Anspruchsberechtigung muss mitgebracht werden. (Wird von der jeweiligen Krankenkasse ausgestellt)
Es ist eine Zuzahlung von je 2€ je Abgabe von 6 Masken zu leisten.

Name Rufnummer Email-Adresse Anmerkungen

Abholung in der folgenden Apotheke

Brunnen-Apotheke, Kirchstraße 24-26, 52499 Baesweiler

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